TJ/DFT: Plano de saúde Amil Assistência Médica é condenado por negar cirurgia reparadora pós-bariátrica

SENTENÇA N. 0708389 – 38.2022.8.07.0018 – PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL – A: GLEICIANNE FERNANDES MIRANDA. Adv(s).: SP346653 – COLUMBANO FEIJO. R: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.. Adv(s).: DF35139 – MARCO ANDRE HONDA FLORES. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0708389 – 38.2022.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GLEICIANNE FERNANDES MIRANDA REU: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
SENTENÇA Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por GLEICIANNE FERNANDES MIRANDA contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., conforme qualificações constantes dos autos. Narra a autora que sofria de obesidade mórbida desde a infância e que se submeteu à cirurgia bariátrica há mais de três anos, ensejando a perda de peso maciça com muitas sobras de pele, que podem causar assaduras, mau odor e risco de proliferação fúngica, consequências que são verdadeiras sequelas do tratamento para obesidade. Sustenta que sua médica assistente solicitou a realização de cirurgias reparadoras (dermolipectomia abdominal não estética, reconstrução mamária com prótese, correção de lipodistrofia de coxas e correção de lipodistrofia de braços), as quais tiveram negadas as coberturas pelo plano de saúde demandado. Tece considerações acerca do CDC, da prática abusiva da demandada em negar a autorização para os procedimentos cirúrgicos e da existência de dano moral indenizável. Requer a concessão da tutela de urgência para que a demandada proceda à cobertura integral das cirurgias requeridas no relatório médico, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, indicando também três médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Alternativamente, requer que seja a ré condenada a custear todo o tratamento médico e honorários de profissional de confiança da autora. Subsidiariamente, pleiteia o deferimento da tutela de evidência. Por fim, requer a confirmação da tutela, a condenação da demandada em indenização por danos morais (R$ 10.000,00), bem como ao pagamento dos ônus sucumbenciais. Requer a concessão da gratuidade de justiça. Decisão de ID n. 129130670 a indeferir o pedido de tutela provisória, com o deferimento da gratuidade de justiça postulada. Ofício da 3ª Turma Cível de ID n. 131218076 a comunicar ao juízo que foi indeferido o pedido de antecipação da tutela recursal ao recurso da autora (AGI n. 0722956-31.2022.8.07.0000). Foi negado provimento ao vertente recurso pela Corte Revisora, consoante atesta a certidão de ID n. 152242999). Citada via sistema, a demandada ofereceu contestação sob o ID n. 132296235 a alegar, em sede preliminar, que o feito deve ser suspenso até o julgamento definitivo da controvérsia da lide constante do Tema n. 1069 do STJ e a suscitar a carência da ação por ausência de recusa da demandada em autorizar os procedimentos cirúrgicos indicados na inicial. No mérito, argui que os procedimentos cirúrgicos requeridos não constam do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória. Ressalta que os procedimentos requeridos possuem caráter estético, os quais são expressamente excluídos da cobertura, consoante item 12.1.5. Refuta a alegação de ato ilícito, bem como a existência de dano moral indenizável. Diante do exposto, requer que os pedidos formulados na petição inicial sejam julgados procedentes. Em réplica (ID n. 133693799), a demandante refuta as alegações da demandada e reitera os pedidos da inicial. Sobreveio a decisão de ID n. 137034948, a qual rejeitou a preliminar de falta de interesse de agir, indeferiu o requerimento de produção de outras provas e determinou a suspensão do processo até o julgamento do Tema n. 1.069 pelo STJ. Na petição de ID n. 138661728, a autora requereu o prosseguimento do feito, tendo em vista o decurso do prazo de um ano sem que tenha havido julgamento do Recurso Repetitivo. Por sua vez, a ré requereu a manutenção da suspensão do processo, nos termos da petição de ID n. 141368662. A decisão de ID n. 141582962 determinou o prosseguimento do processo, tendo em vista o decurso do prazo previsto no art. 980 do C. Foi prolatada sentença com resolução do mérito ao ID n. 151263533 a julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para determinar à ré que autorize a realização dos procedimentos prescritos no relatório médico de ID n. 128801285, em rede credenciada, fornecendo todos os materiais necessários para a realização da cirurgia. O pedido de reparação por danos morais foi julgado improcedente. Na sequência, a Corte Revisora deu provimento à apelação interposta pela ré para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para aguardar o julgamento definitivo do recurso repetitivo (ID n. 168771845). Houve o julgamento do Tema 1069, consoante atesta a certidão de ID n. 172392892. A decisão de ID n. 172515079 deu vista às partes acerca do vertente julgamento. A autora apresentou a manifestação de ID n. 173025530 e a ré deixou transcorrer in albis o prazo para o oferecimento de manifestação, consoante atesta a certidão de ID n. 175358608. Os autos vieram conclusos para prolação da sentença. É o relato dos fatos juridicamente relevantes. Decido. O processo comporta julgamento direto do pedido, com apoio no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que se mostra desnecessária a produção de provas em audiência, sendo a controvérsia essencialmente jurídica. Quanto à controvérsia fática, esta pode ser dirimida pelos documentos já acostados aos autos pelas partes. Nesse contexto, não há falar em cerceamento de defesa. Ao contrário, preenchidas as suas condições, a providência de julgamento antecipado do mérito é medida imposta por Lei ao julgador em prol da razoável duração do processo, conforme art. 5º, LXXVIII, da CF/88, norma reiterada pelo art. 139, II, do C. As partes são legítimas, há interesse processual, os pedidos são juridicamente possíveis e não há outras questões processuais pendentes, a possibilitar a cognição definitiva do mérito. Não obstante a invocação dos princípios da liberdade contratual e do pacta sunt servanda, é indiscutível que o contrato celebrado entre as partes é regido pelas normas de direito do consumidor, amoldando-se perfeitamente aos artigos 2º e 3º do CDC. Considera-se, portanto, que a autora é parte hipossuficiente na relação jurídica, de modo que deve ser protegida. Assim, é perfeitamente viável a apreciação judicial das cláusulas contratuais que eventualmente sejam contrárias ao ordenamento jurídico, que permitam ao fornecedor limitar o atendimento contratado em afronta à legislação, tornando-se abusivo aquilo que só atenda aos interesses da seguradora de saúde, sem que se propicie ao consumidor informação a respeito do critério adotado. Cobertura Securitária O caso em foco envolve cobertura securitária referente à realização de procedimento médico indicado pela autora como cirurgia corretiva (dermolipectomia, lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores, reconstrução mamária com implante), em continuidade de intervenção de gastroplastia já realizada. Conforme relatório médico acostado sob o ID n. 128801285, a perda de 33 quilos causou grande flacidez em abdomen, com sobra de pele, dermatite, ptose grau IV, a desencadear dificuldades para realização de atividade físicas, demais atividades e higiene pessoal. A ré, por seu turno, recusou a cobertura para os procedimentos, sob a justificativa de ausência de cobertura conforme a diretriz de utilização divulgada pela ANS. Com efeito, o relatório médico subscrito pela cirurgiã, Dra. Ana Paula Galvão, CRM/DF 13.242, atesta que o excesso de pele da autora decorre do êxito no tratamento para redução do peso, bem como afirma a necessidade da intervenção reparadora como tratamento da dermolipertomia abodminal, lipodistrofia de coxas e braços e reconstrução de mamas, em razão das sequelas deixadas pelo tratamento para obesidade. Portanto, diante da prova dos autos, afasta-se a natureza estética da intervenção solicitada pela paciente, sem perder de vista que a saúde deve ser compreendida em aspecto global, abarcando o bem-estar físico, mental e de relações interpessoais. Ao contrário das alegações apresentadas pela ré, o tratamento cirúrgico plástico de retirada de excesso de pele está previsto na listagem de cobertura mínima da Resolução Normativa n. 428/2018 da ANS, no grupo de ?procedimentos cirúrgicos e invasivos?, subgrupo ?pele e tecido celular subcutâneo?, quando em consequência de tratamento clínico para a obesidade mórbida ou após a cirurgia de estômago, como no caso da autora, de sorte que tal procedimento deveria ter sido autorizado pelo plano de assistência à saúde. À luz da prova documental juntada, estão supridas as diretrizes para cobertura dos procedimentos de reconstrução mamária com implante/expansor, porquanto se trata de cirurgia de natureza terapêutica, em continuidade ao tratamento de redução do peso (gastroplastia), como atestou o médico assistente da paciente. Afastada, portanto, a natureza essencialmente estética da intervenção solicitada pela paciente, sendo este efeito externalidade positiva da intervenção de natureza reparadora. Por conseguinte, a atitude da demandada malfere a Lei nº 9.656/98 e as disposições que regulamentam a prestação de serviços de saúde suplementar, a ensejar a procedência do pedido formulado pela segurada, máxime em razão da ausência de demonstração de que tal solicitação médica era desnecessária, de natureza estética ou estritamente experimental. Quanto ao recente julgamento do Resp. n. 1.870.834/SP e do Resp. n. 1.872.321/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), veja-se que a Corte Superior fixou as seguintes teses: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. Nesse aspecto, é importante destacar que, mesmo que houvesse dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada à paciente pós cirurgia bariátrica, caberia à operadora do plano de saúde utilizar-se do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial. Todavia, no vertente caso, o plano de saúde réu se limitou a negar o requerimento para custeio do tratamento, ao argumento genérico de que os procedimentos cirúrgicos requeridos não constam do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e possuem caráter estético. Aliás, é preciso rememorar que, concluído o julgamento do Tema 1069, a decisão de ID n. 172515079 deu vista às partes acerca do vertente julgamento. O plano de saúde réu deixou transcorrer in albis o prazo para o oferecimento de manifestação, consoante atesta a certidão de ID n. 175358608, desprezando as teses do Tema 1.069, o que, a toda evidência, configura comportamento contraditório que atenta contra a boa-fé objetiva, pois, em momento pretérito, buscou a cassação da sentença ante a alegação de que os recursos especiais repetitivos que veiculam aludidas teses ainda não haviam sido julgados. Diga-se, ademais, que a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica reparadora no tratamento de obesidade mórbida não afronta a tese de taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecida pelo próprio STJ[1] (EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) e positivado pelo art. 10, § § 12 e 13, da Lei n. 9.656/98[2], com redação da Lei n. 14.454/22. Assinale-se que no voto condutor do julgamento do Tema 1.069, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva enfrentou a questão e concluiu que a ANS, por força do disposto no art. 10, § 10, da Lei n. 9.656/98[3], já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir os procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica, haja vista a cobertura pelo Sistema Único de Saúde (SUS) de tais intervenções. No ponto, cita-se excerto do referido voto, in verbis: (…) Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/1998. De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 ? Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS nº 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais. (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf) (…). Cabe o registro que a questão ora submetida ao crivo judicial não é inédita para a ré, inclusive já firmado entendimento em caso idêntico transitado em julgado em momento anterior à negativa que ora se examina (autos nº 0733486-67.2017.8.07.0001), de modo que a obstinação da parte, mesmo diante de claro pronunciamento judicial precedente, destoa da razoabilidade e da boa-fé contratual. Diante disso, verifica-se que é legal, constitucional e essencialmente justo compelir a empresa demandada a autorizar o procedimento médico, porquanto a Lei de Regência garante o tratamento médico necessário e adequado, eis que a vida cede lugar à burocracia ou exigências divorciadas do que estipula a norma e a ciência médica. A título de exemplificação, confirase julgado desta Corte, em caso idêntico: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PARA CORREÇÃO MAMÁRIA, POSTERIOR CIRURGIA DE GASTROPLASTIA (BARIÁTRICA). FASE AVANÇADA DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ASTREINTES. MANUTENÇÃO. PREQUESTIONAMENTO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Apelação contra a sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou o plano de saúde réu ao custeio de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica para reconstrução mamária e ao pagamento de danos morais arbitrados em R$5.000,00. 2. Em seu recurso, a ré pleitea a reforma da sentença. 2.1. Requer que o recurso seja recebido em seu duplo efeito. 2.2. Alega: a) que a cirurgia requerida não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS; b) que o contrato apenas autoriza cirurgia reparadora nas mamas na hipótese de mutilação decorrente de técnica de tratamento de câncer, situação na qual não se enquadra a requerente; c) ausência de ato ilícito e de danos morais. 2.3. Pede, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais. 2.4. Requer, também, a redução da multa aplicada, nos moldes previstos no art. 412 do Código Civil. 2.5. Por fim, requer o prequestionamento dos artigos 17, 300, 373, I, 485, VI todos do C, artigos 186, 757, 760 e 927 do Código Civil – ID 24639610. 3. Do efeito suspensivo. 3.1. O § 4º do art. 1.012 do C prevê que o pedido de suspensão da eficácia de sentença só terá cabimento “se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação.” 3.2. Na hipótese dos autos, a sentença, ao julgar procedentes os pedidos iniciais, confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, o que configura uma das exceções ao recebimento da apelação no duplo efeito (art. 1.012, § 1º, V, do C). 3.3. Contudo, não existem provas suficientes para afastar a regra do recebimento do apelo no efeito meramente devolutivo. 3.4. Desta forma, considerando que a apelante se limita a requerer o recebimento da apelação no duplo efeito, sem demonstrar a probabilidade de provimento do apelo nem a existência de risco de dano grave ou de difícil reparação (art. 1.012, § 4º, C), não há como acolher o pleito. 3.5. O recurso deve ser recebido apenas no efeito devolutivo. 4. A relação jurídica havida entre as partes está comprovada pela carteira do plano de saúde juntada aos autos e encontrase sujeita às diretrizes da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula nº 469/STJ, bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 5. A gravidade da obesidade já foi reconhecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), no art. 8º da Resolução Normativa nº 167/08. 5.1. Os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, bem como reconstrução de mamas, resultantes da cirurgia bariátrica, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. Ou seja: são cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos. 5.2. Precedente do STJ: “5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (3ª Turma, REsp 1757938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019). 5.3. Nessa esteira, a obrigação da seguradora de custear o procedimento reparador não viola a mutualidade contratual, haja vista se tratar de risco acobertado pelo seguro saúde como consequência do tratamento de obesidade. 5.4. Desse modo, por qualquer ângulo que se visualize a matéria, considera-se ilegítima a recusa da cobertura securitária de correção mamária resultante de cirurgia bariátrica. 6. A recusa indevida de cobertura de seguro de saúde enseja a obrigação de reparação por danos morais, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 6.1. Precedente do STJ: “9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. […] 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.” (3ª Turma, REsp 1757938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019). 7. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 7.1. Diante das peculiaridades do caso, tem-se que a indenização fixada na sentença em R$5.000,00 seguiu esses parâmetros, não cabendo qualquer alteração neste particular. 8. Das astreintes. 8.1. A decisão que concedeu a tutela de urgência aplicou a multa nos seguintes termos: “Concedo prazo de 10 (dez) dias para cumprimento da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).” 8.2. O instituto da multa diária (astreintes), com previsão no art. 536, §1º do C, não possui caráter punitivo, mas sim inibitório, a fim de coagir a parte obrigada ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida, in casu, realizar o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, ora recorrida. 8.3. Ante a finalidade do instituto, sabe-se que a multa diária deve ser proporcional ao bem jurídico tutelado e à finalidade do julgado. 8.4. Logo, verifica-se razoável e proporcional o valor fixado na sentença. 9. A exigência legal quanto ao prequestionamento é de que a tese defendida pela parte seja posta com clareza na instância ordinária, ensejando prequestionamento implícito. 9.1. Precedente do STJ: “Deliberando o acórdão recorrido sobre a questão debatida na apelação, ainda que não faça referência expressa aos dispositivos indicados pela parte, tem-se como configurado o prequestionamento da matéria.” (RESP 520827-RS, Rela. Min. Eliana Calmon, DJ 25/08/03). 10. Apelação improvida. (Acórdão 1346402, 07363983220208070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2021, publicado no DJE: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, procede o pedido da parte autora quanto à cobertura dos procedimentos pós-gastroplásticos, pois configuram continuidade ao tratamento de redução de peso, sendo o efeito estético externalidade positiva da intervenção necessário para a melhoria da saúde de paciente. Tutela Provisória Diante do reconhecimento judicial com base em cognição exauriente é caso de concessão da tutela provisória/evidência na sentença, pois presentes os pressupostos no art. 300 e 311, IV, ambos do C, pois reconhecido o direito na sentença e já garantido o contraditório e a ampla defesa da parte demandada. A demora da efetivação da tutela, em caso de recurso, pode causar dano à parte autora, de modo que presente o risco de dano de difícil reparação, sendo que a probabilidade do direito decorre da fundamentação da sentença, reconhecendo-se a cobertura contratual para o caso em foco. Dano Moral Por outro lado, para que se ita a compensação por dano moral, é preciso mais que o mero desgaste ou frustração, sendo necessária a caracterização de um aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade da pessoa humana. O dano moral consiste, portanto, na lesão que atinge um dos direitos da personalidade da vítima, como por exemplo, o direito à integridade psíquica, moral e física. Assim, o mero dissabor não pode ser alçado ao patamar do dano moral, mas somente aquela agressão que exacerba a naturalidade dos fatos da vida. Sérgio Cavalieri[4] ensina que “o dano deve ser de tal modo grave que justifique a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado. Nessa linha de princípio, só deve ser reputado dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem estar. No caso em destaque, a dificuldade enfrentada pela autora a partir da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, com base no e fático trazido aos autos, não tem o condão de ofender a sua dignidade. Vale dizer, para que a empresa violasse a esfera íntima da autora era mister o elemento subjetivo e nexo de causalidade, não obstante a patente frustração experimentada com o inadimplemento contratual. É evidente que pode acontecer o descumprimento do contrato e a lesão moral à parte inocente, porém, no caso dos autos, vislumbra-se tão-somente o descumprimento de regras hodiernas de conduta na seara do consumo, como a boa-fé, a transparência, a informação clara e precisa, vale dizer, inexiste ofensa pessoal à personalidade da autora. É bem verdade que há precedentes de cultos julgadores que fixam valor de dano moral em lides similares, mas adota-se neste Juízo a postura judicial de que tão somente os casos excepcionais (descumprimento da ordem judicial, demora em cumprir a determinação, recusa de tratamento em casos taxativamente previstos em lei ou no contrato etc) ensejam condenação sob o rótulo de ofensa a direito ínsito à personalidade. Daí existir robusta corrente pretoriana a sustentar o descabimento de pedido de dano moral em face de descumprimento de contrato, porquanto os transtornos advindos da desobediência ao pacto ou mesmo da resistência istrativa e judicial ao reconhecimento do direito ostentado não se erige como fundamento jurídico para o acolhimento da pretensão indenizatória qualificada pela dor íntima. Tal entendimento aplica-se ao caso concreto, haja vista a conduta dita lesiva não se dirigir contra a honra ou a intimidade da postulante. Ademais, infere-se dos autos que a recusa da ré em autorizar o procedimento se deu em virtude de interpretação restritiva da cobertura contratual, supostamente amparada em Resolução da ANS, o que não enseja responsabilidade civil pelo alegado dano moral, dada a existência de dúvida justificável, ao menos em princípio, afastada tão somente em sede de pronunciamento judicial. Com efeito, a empresa demandada obliterou princípios preconizados pelo Estatuto de Proteção ao Consumidor, com reflexos no contrato de seguro saúde, interpretando-o de forma prejudicial, contudo, sem o objetivo de ofender a intimidade da demandante. Nesse sentido, confira-se recente aresto desta Corte de Justiça: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. DEFERIMENTO EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. IMPUGNAÇÃO EM APELAÇÃO. MATÉRIA PRECLUSA. PRELIMINARES DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO E DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. CIRURGIA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DESCABIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 – Não tendo a parte Ré se insurgido oportunamente contra a decisão por meio da qual lhe foi indeferido o benefício da gratuidade de Justiça (art. 100, caput, C), é certo que se operou a preclusão sobre a matéria. 2 – Em contratos de plano de saúde há o perfeito enquadramento do segurado como consumidor (artigo 2º do CDC) e da operadora como fornecedora de serviços (artigo 3º do CDC), por isso a interpretação das cláusulas contratuais respectivas há de ser realizada da maneira mais favorável àquele. 3 – A competência do Juízo a quo decorre do fato de a Ação, por se tratar de relação consumerista, poder ser proposta, sendo o Autor o consumidor, no “foro do seu domicílio, do domicílio do réu, do local onde deva ser cumprida a obrigação ou do foro de eleição”. 4 – O julgamento antecipado do mérito não acarretou prejuízo ao Apelante, uma vez que o Julgador sentenciante agiu em conformidade com a disciplina contida nos artigos 355, inciso I, e 370 do Código de Processo Civil, pois dispensável, no caso, a produção de outras provas, tendo em vista a matéria discutida nos autos ser essencialmente de direito. 5 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. 6 – A realização da cirurgia bariátrica não encerra a obrigação contratual, tendo em vista que a retirada do excesso de pele, bem como de outros procedimentos de natureza reparadora dali decorrentes, não tratam de mera questão estética, sendo continuidade, em verdade, do próprio procedimento anteriormente realizado. 7 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se convertem, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Assim, não se verifica a ocorrência de fato violador dos direitos da personalidade da Autora, uma vez que a negativa de cobertura do procedimento médico baseou-se em interpretação das cláusulas contratuais, constituindo mero aborrecimento, inerente a este tipo de situação, não ferindo nenhum direito da personalidade da Autora. Impugnação à gratuidade de Justiça e preliminares rejeitadas. Apelação Cível parcialmente provida. (Acórdão 1296772, 07395009620198070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, Relator Designado: ANGELO ARELI 5ª Turma Cível, data de julgamento: 28/10/2020, publicado no DJE: 17/12/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Firme em tais razões, o pedido de reparação pelos alegados danos morais não comporta acolhimento. Dispositivo Diante do exposto, concedo a tutela provisória e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial determinar à ré que autorize a realização dos procedimentos prescritos no relatório médico de ID n. 128801285, em rede credenciada, fornecendo todos os materiais necessários para a realização da cirurgia. O pedido de reparação por danos morais é improcedente. Por conseguinte, resolvo o processo, com análise do mérito no primeiro grau de jurisdição, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Fica a parte demandada intimada a cumprir a sentença no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R $ 2.000,00 até o limite de R$ 30.000,00. Em face da sucumbência recíproca na proporção de 1/3 a cargo da autora e 2/3 a cargo da demandada (pedido de fixação de dano moral é ório e de menor relevância frente ao pedido principal), condeno ambas as litigantes nas despesas processuais e nos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 85, § 2º, e 86, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil, a serem ados na proporção de 1/3 (5%) a cargo da parte autora e 2/3 (10%) a serem ados pela ré. Suspensa a exigibilidade em face da autora, beneficiária da gratuidade de justiça. Registre-se que os honorários advocatícios devem ser corrigidos pelo índice adotado por esta Corte, desde a prolação desta sentença, e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado. Transitada em julgado, proceda-se nos termos do art. 100 do Provimento Geral da Corregedoria desta Corte. Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se em seguida os autos ao Eg. TJDFT. Publique-se. Intimem-se. [assinado digitalmente] JULIO ROBERTO DOS REIS Juiz de Direito [1] 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento-extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade iva ad causam da ANS. [2] Art. 10 (…) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. [3] Art. 10 (…) § 10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. [4] CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil. São Paulo. Editora Atlas S.A., 2008, p. 102.